男方基本情况

女方基本情况

姓名

民族

姓名

民族

联系电话

出生日期

联系电话

出生日期

身份证号

身份证号

户籍所在地地址

户籍所在地地址

工作单位

单位性质

工作单位

单位性质

申领子女户籍地址

夫妻婚姻

状况

□双方初婚     □男初婚女再婚 □男再婚女初婚

□双方再婚 □复婚         □其他

结婚日期 结婚证号

出生医学证明编号

夫妻共同生育子女情况（不含收养的子女）

姓名

性别

孩次

出生日期

入户时间

身份证号

申报补助

类别

□1.生育二孩一次性育儿补贴1000元； □2.生育二孩一次性育儿补贴2000元；

□3.生育三孩一次性育儿补贴2500元； □4.生育二孩一次性育儿补贴5000元。

备注：根据实际勾选申报补助类别，并附相关申报资料。

资金发放

银行账号

姓名

开户行

我们承诺以上情况及提供的相关材料真实准确，且未重复申报。如有不实，愿意承担相应法律责任和后果。

承诺人（签名）  男方：                                     女方：

年     月    日

所在部门意见：

（盖章）

主要负责人签字：

日期：  年  月   日

人事处审核意见：

（盖章）

主要负责人签字：

日期：    年   月   日