皖南医学院教职工医疗保障实施办法(暂行)
发布人:刘海军 发布时间:2015-10-20  浏览次数:369

第一章总则


第一条 为适应国家医疗保险改革新形势,稳步推进教职工医疗改革工作,根据安徽省人民政府《关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》(皖政〔199927号)、省政府办公厅《转发省劳动和社会保障厅等部门关于建立城镇职工医疗救助基金意见的通知》(皖政办〔200094号)、《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》(芜政办〔201235号)等文件精神,结合学校实际,特制定本实施办法。

第二条本办法适用于参加芜湖市城镇职工医疗保险的学校在编教职工、退休教职工。离休人员的医疗保障不变,其医疗费用按原资金渠道解决。


第二章参保险种及缴费标准


第三条 参保险种及保险费征缴。

按照国家、省、芜湖市社会保险相关政策,学校职工参加城镇职工医疗保险(包括基本医疗保险、医疗救助险和公务员医疗补助),须同时参加失业、工伤、生育保险,保险费由学校和个人共同缴纳。具体征缴基数及比例参照芜湖市有关规定执行。

第四条缴费方式。

在职职工个人应当缴纳的保险费,由学校从其本人工资中代扣代缴。

退休人员由学校按照芜湖市相关政策一次性给予补缴,个人只需缴纳医疗救助金,其医疗救助金按月从其本人基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

学校应缴纳的基本医疗保险费、公务员医疗补助,由学校按月向所属地方税征收机关申报缴纳。


第三章医疗保险基金的构成和支出范围


第五条医疗保险基金由医疗保险个人账户、统筹基金、救助基金、医疗补助基金和城镇大病医疗补充保险共同构成。

第六条 医疗保险个人账户。

1.芜湖市社会保险经办机构为职工建立个人账户,个人账户由基本医疗保险基金和医疗补助基金组成。基本医疗保险基金以个人缴费工资为基数按月记入个人账户,记入比例分别为:未满30岁的记入2.4%,年满30岁而未满45岁的计入3.0%,年满45岁的计入3.3%。退休职工按本人上年度(社保年度)末月退休养老金或全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资的高者的3.5%记入个人账户资金。医疗补助基金按缴费基数的1.5%记入个人账户。

2.个人账户主要用于缴纳医疗救助金、支付在定点医疗机构就医和定点零售药店购药时应由个人支付的费用,也可用于《关于调整城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》(芜人社秘〔2011370号)规定的其他用途。

第七条医疗保险统筹基金和救助基金。

1.单位缴纳的基本医疗保险费,除按一定比例计入个人账户外,大部分用于建立统筹基金。统筹基金用于支付基本医疗保险起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额内、个人支付部分以外的住院和门诊慢性病医疗费用。

2.医疗救助基金用于支付超过基本医疗保险统筹基金支付限额以上的、医疗救助保险最高支付限额内、个人支付部分以外的住院和门诊慢性病医疗费用。

3.按年度计算,基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金累计实际支付限额为20万元。

第八条医疗补助基金。

医疗补助基金由芜湖市社会保险经办机构按芜湖市公务员医疗补助基金标准执行,一部分记入个人账户,其余用于个人支付超过一定数额后的部分医疗费用的补助。

1.普通门诊补助范围:个人账户用完之后,按年度累计,在定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险基金支付范围的,在职职工个人支付超过200元至2000元之间、退休人员个人支付超过100元至2000元之间的普通门诊医疗费用。

2.住院补助范围:在职职工个人支付超住院起付标准300元以上、退休人员个人支付超住院起付标准200元至统筹基金和医疗救助基金最高支付限额内发生的符合基本医疗保险支付范围的个人自付的住院医疗费用。

3.门诊慢性病补助范围:统筹基金和医疗救助基金最高支付限额内发生的符合基本医疗保险支付范围的个人支付的门诊慢性病医疗费用。

4.补助标准。医疗补助基金按下列比例补助:


人员类别

医疗补助基金

个人支付

在职职工

60%

40%

退休人员

70%

30%


5.个人自费、住院起付标准内和超出医疗救助最高支付限额的医疗费用不享受医疗补助基金。

第九条城镇大病医疗补充保险。

职工在正常享有医疗保险统筹支付待遇期间,都可享受城镇大病医疗补充保险待遇,包括门诊慢性病和住院。

城镇大病医疗补充保险起付标准为2万元,补偿范围为医疗保险政策范围内费用,住院和门诊慢性病起付标准、转外先支付费用和全部自费费用不纳入补偿范围。城镇大病医疗补充保险分段补偿比例参照芜湖市有关规定执行。


第四章医疗保险待遇支付


第十条普通门诊医疗保险待遇。

职工在定点医疗机构和药店发生的普通门诊费用(在个人账户支付范围内),从个人账户中支付,个人账户用完后按照第三章第八条执行。

第十一条门诊慢性病医疗保险待遇。

职工因恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病发生的门诊医疗费用,由医疗保险基金按《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理暂行办法》(芜政办〔20086号)规定支付。

第十二条住院医疗保险待遇。

1.职工在定点医疗机构发生的符合职工医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人承担一定数额的医疗费,即住院医疗费用起付标准。超过起付标准部分,由医疗保险基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。一个年度内,在三级、二级、一级及其以下医院第一次住院起付标准为700元、600元、500元,第二次住院起付标准为第一次住院起付标准的50%,第三次及以后住院,起付标准为100元。

2.职工住院医疗费用超过起付标准以上的部分由医疗保险基金和个人共同承担。使用普通诊疗项目和甲类药品的个人自付比例参照芜湖市有关规定执行。

职工使用特殊检查、特殊治疗、人工器官、体内置放材料和部分乙类药品的个人支付比例按芜湖市有关规定执行。

第十三条 转外医疗保险待遇。

1.职工因芜湖市定点医疗机构无法诊治,确需转外就医的,由芜湖市属三级以上综合医院或市属专科医院副主任以上医师提出转外意见(专科医院限于相应专科疾病的转诊),并填写《芜湖市城镇职工转外住院诊治申请表》,经医院医疗保险办公室审核同意,报所在芜湖市医疗保险经办机构备案,方可转院。

2.职工转外就诊的医疗机构应当是三级以上综合性公立医疗保险定点医疗机构或二级甲等以上专科定点医疗机构。危重病人需要先转诊的,转诊后应当在15个工作日内补办手续。职工转外只能根据病情选择一所医院就诊治疗,一次转诊有效期为3个月,超过3个月或重复就诊的,需要重新办理转诊手续。因转入医院条件限制,无法收治或收治后无法继续治疗的,由原转入医院提供转院的相关证明可以再次转院。再次转入的医院应当是当地三级以上公立医疗保险定点医疗机构或其下属分院以及公立二级甲等以上专科医院。

3.恶性肿瘤、器官移植患者在申请转诊的1年内,可凭原《芜湖市城镇职工转外住院诊治申请表》及转入医院提供的后续治疗方案,直接到所属医疗保险经办机构办理复诊备案手续。

4.职工因受芜湖市定点医疗机构医疗技术和设备的限制,需要转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用,报销时个人先支付10%,再按芜湖市同等级医院报销比例报销。职工个人要求转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用,报销时个人先支付20%,再按芜湖市同等级医院报销比例报销。

5.门诊慢性病转外就诊的医疗费用,按照住院转外有关规定审核报销。

第十四条 异地安置医疗保险待遇。

异地安置职工在安置地选定的医疗机构住院发生的医疗费用,享受芜湖市同等待遇。异地安置职工因病情需要转往安置地内其他公立医疗机构住院发生的医疗费用,报销时个人先支付10%;转往安置地以外的公立医疗机构住院发生的医疗费用,报销时个人先支付20%,其余费用再按芜湖市同等级医院报销比例报销。异地安置职工就医管理按《关于调整我市职工医疗保险异地安置人员就医管理规定的通知》(芜人社秘〔2010523号)的规定执行。

第十五条 急诊住院医疗保险待遇。

职工经审核符合急诊的医疗费用,报销时个人先支付20%,再按芜湖市同等级医院报销比例报销。

第十六条 未办理相关手续的医疗保险待遇。

职工未办理转外就医手续的、办理手续超过3个月在外地医保定点医院就诊的及非急诊因故未持卡住院的经审核符合医疗保险规定的医疗费用,报销时个人先支付30%,再按芜湖市同等级医院报销比例报销。在芜湖市和外地非医保定点医疗机构的费用不予报销。

第十七条医疗保险关系跨地域转接手续参照芜湖市相关文件有关规定实行。

第十八条不予支付和部分支付的诊疗项目参照芜湖市有关规定执行。




第五章其他


第十九条省管干部(副厅级以上)医疗管理办法参照芜湖市有关文件规定执行。

第二十条 因医疗费用开支过大而影响家庭正常生活的,个人提出书面申请,经医管会审核,学校视具体情况年终适当给予一次性困难补助(此条款也适用于我校人事代理人员)。

第二十一条若芜湖市医保政策调整,将按照芜湖市最新文件规定执行。

第二十二条 本办法由校医疗管理委员会负责解释。

第二十三条本文自2015420日起施行。《皖南医学院医疗改革暂行办法》(校政〔20116号),《皖南医学院大病救助暂行规定》(校政〔200645号)同时废止。


  


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