芜湖市人民政府办公室关于印发芜湖市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知
发布人:刘海军 发布时间:2019-07-05  浏览次数:321

各县、区人民政府,省江北产业集中区、经济技术开发区、长江大桥开发区、高新技术产业开发区、亳州芜湖现代产业园区管委会,市政府各部门、各直属单位,驻芜各单位:

    《芜湖市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》已经2019年6月21日市政府第41次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
                                                         2019年6月25日
                                                            (此件公开发布)
                                                         (正文2922字,附件1763字)

芜湖市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)

    为了统一本市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇,根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖政办〔2019〕14号)和《安徽省医疗保障局关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)的通知》(皖医保发〔2019〕11号),结合我市实际,制定本方案。
    一、指导思想
    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,按照兜底线、织密网、建机制要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革要求,整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。
    二、保障待遇
    城乡居民基本医疗保险一个参保年度内,统筹基金累计最高支付限额为30万元(不含大病保险报销)。参保人员在定点医疗机构(急诊急救除外)发生的政策范围内医药费用,按以下规定执行:
    (一)门诊待遇。
    1.普通门诊在本市(县、区)域内协议定点的基层医疗卫生机构(含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等)、一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医药费用,年度起付线50元,统筹基金报销50%,年度报销限额75元。
    2.常见慢性病门诊。不设起付线,按60%的比例进行报销,年度累计报销限额3000元。患多种慢性病的,每增加1个病种,统筹基金支付限额增加300元,年度最高限额4500元。
    3.特殊慢性病门诊。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销;省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用,比照省外医院住院报销规定执行。一个参保年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。
    4.大额门诊。城乡居民大额门诊医药费用,年度起付线2000元,统筹基金报销25%,年度最高限额1万元
    5.意外伤害门诊。全日制在校学生(不含大学生)、18岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民,发生无他方责任人意外伤害的门诊医药费用,不设起付线,统筹基金报销60%,年度最高限额1000元
    (二)普通住院待遇。
    1.住院起付线。市内各医疗机构起付线:一级及以下医疗机构、二级和县级医疗机构、三级(市属)医疗机构和三级(省属)医疗机构起付线分别为200元、500元、700元和1000元
    到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍。
    到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元)。
    多次住院按次扣减起付线,确需分疗程间断多次住院的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复治疗患者在同一医院多次住院治疗的,参保年度内只计一次起付线。
    2.住院报销比例。

医疗费用段
市内定点医疗机构级别
省外医疗
机构
一级及以下医疗机构
二级和县级医疗机构
三级医疗机构(市属)
三级医疗机构(省属)
报销比例
85%
80%
75%
70%
60%


    3.住院保底报销。
    保底报销执行“负面清单”制度。参保人员住院报销金额低于保底报销金额的,按普通住院保底报销金额予以报销。保底报销比例:省内医疗机构45%,省外医疗机构40%
    普通住院保底报销金额=(当次住院总费用-负面清单费用-起付线)×保底报销比例。  
    4.转外就医医疗待遇。
    参保人员转外住院所发生的医药费用,按下列比例核报。
    (1)参保人到市域外(不含省外)医院住院治疗,办理转诊手续的,对其住院政策范围内报销比例下调5个百分点(享受保底待遇);到省外医院住院治疗的,对其住院政策范围内报销比例按照60%核报(享受保底待遇)。
    (2)参保人员到市域外(不含省外)医院住院治疗的,未办理转诊手续的,对其住院政策范围内报销比例(含保底比例)下调15个百分点;到省外医院住院治疗的,对其住院政策范围内报销比例按照50%核报(保底比例下降15个百分点)。
    5.参保人外地务工(经商)、长期居住和异地安置人员相关待遇。
    (1)参保人员在外地务工(经商)或长期居住提供相关材料,其所发生住院医疗费用,按照参保人办理转诊手续转外住院政策核报。
    (2)异地安置人员,在安置地的定点医疗机构住院发生的医疗费用,享受我市同等待遇,如需要转院治疗,参照上条规定执行。
    6.外地急诊住院医疗待遇。
    参保人员在外地因病情需要急诊住院治疗的,所住医院原则上是当地医疗保险定点医疗机构,按照参保人办理转诊手续转外住院政策核报。
    (三)意外伤害住院医疗待遇。
    1.见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,其属于居民医疗保险支付范围内的医药费用,按普通住院有关规定执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
    2.明确对无他方责任的意外伤害导致的住院,其属于居民医疗保险支付范围内的医药费用,按普通住院报销。
    3.对有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的住院医药费用,居民医疗保险基金不予报销。
    (四)住院分娩报销。
    对参保育龄妇女生育费用,顺产(剖宫产)按照1000元标准予以报销。产后并发症、合并症住院治疗的,按普通住院政策执行,但不再享受定额报销。
    (五)统一大病保险待遇。
    一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。
    1.起付线。一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线1.5万元。
    2.报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例60%;5—10万元段,报销比例65%;10—20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%。
    3.封顶线。省内医疗机构封顶线30万元,省外医疗机构封顶线20万。为平稳过渡,大病保险在一个保险年度内,待遇原则上保持原保障水平不降低。
    三、其他有关规定
    (一)医疗保险基金不予支付的诊疗项目见《安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单》。
    (二)根据长三角一体化发展规划,我市参保人到长三角城市和毗邻市外医疗机构住院,可参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行,具体方案另文规定。
    (三)建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇按中央和省有关文件执行。
    (四)跨省异地就医联网直接结算按照国家有关规定执行。
    (五)对于城乡低保户、特困人员、重点优抚对象、计划生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策按现行有关规定继续执行。
    (六)原居民医疗保险和新型农村合作医疗有关规定与本方案不一致的,以本方案为准。
    (七)本方案由市医疗保障局负责解释。
    (八)本方案自2019年7月1日起施行,其他未尽事宜由市医疗保障局依据有关文件另行规定。
附件:安徽省城乡居民医疗保险三级(省属)医院名单、慢性病病种范围、安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单

附件
安徽省城乡居民医疗保险三级(省属)医院名单、慢性病病种范围、安徽省城乡居民
基本医保和大病保险负面清单
    一、三级(省属)医院
    包括:中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院),安徽医科大学第一附属医院,蚌埠医学院第一附属医院,皖南医学院弋矶山医院,安徽医科大学第二附属医院,安徽中医药大学第一附属医院,安徽中医药大学第二附属医院(安徽省针灸医院),中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院、武警安徽省总队医院,安徽省儿童医院,安徽省胸科医院,安徽省第二人民医院,蚌埠医学院第二附属医院,安徽医科大学第四附属医院、安徽医科大学附属巢湖医院,皖南医学院第二附属医院,安徽医科大学附属阜阳医院,安徽省中西医结合医院(安徽中医药大学第一附属医院西区),安徽医科大学附属口腔医院(安徽省口腔医院,视同省属三级医院管理)。
    二、普通慢性病病种范围
    高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、类风湿疾病(含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎)、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、肌萎缩、支气管哮喘、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。
    三、特殊慢性病病种范围
    再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍、恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)。
    四、安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单
序号
项目费用
按项目
报销
按保底
报销
大病保险
报销
1
应当从工伤保险基金中支付的医药费用
不纳入
不纳入
不纳入
2
应当由第三方负担的医药费用
不纳入
不纳入
不纳入
3
应当由公共卫生负担的医药费用
不纳入
不纳入
不纳入
4
在境外就医的医药费用
不纳入
不纳入
不纳入
5
《药品目录》单味不予支付的中药饮片及药材费用
不纳入
不纳入
不纳入
6
《医疗服务项目目录》外自立医疗服务项目
不纳入
不纳入
不纳入
7
特需病房(病区)发生的住院医药费用,特需医疗项目费用
不纳入
不纳入
不纳入
8
非协议医疗机构(急诊急救除外)、非医疗机构发生的医药费用(另有规定除外)
不纳入
不纳入
不纳入
9
医疗机构发生的非医药费用
不纳入
不纳入
不纳入
10
各类器官、组织移植的器官源或组织源费用,以及串换为其他项目的费用
不纳入
不纳入
不纳入
11
享受定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院医药费用
不纳入
不纳入
不纳入
12
各种各类非功能性整容或矫形手术、美容、健美、减肥增胖增高等非疾病治疗类原因产生的医药费用
不纳入
不纳入
不纳入
13
预防保健、健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用
不纳入
不纳入
不纳入
14
气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用
不纳入
不纳入
不纳入
15
眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等辅助康复器具(另有规定的除外)等费用
不纳入
不纳入
不纳入
16
各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用
不纳入
不纳入
不纳入
17
各种不育(孕)症(另有规定的除外)
不纳入
不纳入
不纳入
18
性功能障碍引发的住院医药费用(另有规定的除外)
不纳入
不纳入
不纳入
19
临床实验类诊疗项目费用
不纳入
不纳入
不纳入
20
物价政策规定不可单独收费的一次性材料等费用
不纳入
不纳入
不纳入
21
医疗服务项目收费超出我省基本医保最高支付标准(省属三级公立医院最高收费标准)部分的费用
不纳入
不纳入
不纳入
22
《药品目录》复方不予支付的中药饮片及药材费用
不纳入


23
《药品目录》乙类药品个人先行支付费用
不纳入


24
《药品目录》丙类(目录外)药品费用
不纳入


25
《医疗服务项目目录》部分支付类项目中个人先行支付费用
不纳入


26
限制临床应用医疗技术 (造血干细胞移植技术等除外),不纳入政策范围内费用
不纳入


27
《医疗服务项目目录》不予支付类项目(且不超过省属三级公立医院最高收费标准)
不纳入


28
部分支付类医用材料中个人先行支付费用
不纳入


29
不予支付类医用材料
不纳入


30
国家、省医保行政部门规定的其他不予支付的项目或费用
不纳入
不纳入
不纳入



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