芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见
发布人:刘海军 发布时间:2019-05-07  浏览次数:43

芜政办〔201234

各县、区人民政府,江北产业集中区、经济技术开发区、长江大桥开发区管委会、高新技术产业开发区、毫州芜湖现代产业园区管委会,市政府各部门、各直属单位,驻芜各单位:

为进一步推进我市城镇居民基本医疗保险工作,提高统筹水平,增强基金保障能力,根据《安徽省人民政府关于2012年实施33项民生工程的通知》(皖政〔20121号)和省人社厅、省财政厅《关于实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的意见》(皖人社发〔200948号)精神,经市政府同意,结合我市实际,制定本实施意见。

一、基本原则

城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应,政府补助与居民个人自愿缴费相结合,重大疾病医疗补助与基本医疗保险相衔接,权利与义务相对应的原则。

二、目标要求

建立全市城镇居民基本医疗保险市级统筹制度,采取统一政策、县区经办、分级管理、计划控制、定额调剂、监督使用等办法,提高城镇居民待遇享受水平,增强医疗保险基金的互助共济能力,方便参保居民就医结算,逐步实现全市范围“一卡通”管理。

三、统筹内容

(一)统一参保范围。

全市范围内的下列人员可以参加城镇居民基本医疗保险:

1、全日制在校学生(包括幼儿园、小学、初中、高中、中等专科学校、技校、特殊教育学校、全日制高等院校,不受户口限制);

218周岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民;

3、其他非从业居民:年满18周岁以上,男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入的人员;男年满60周岁、女年满55周岁以上的不享受城镇职工医疗保险待遇的老年居民。

(二)统一缴费申报时间。

全日制在校学生,由学校统一办理参保登记手续,申报缴费期从每年91日开始的2个月内;其他城镇居民参保,到户口所在地街道就业和社会保障事务部门办理参保登记手续,申报缴费期从2013年开始,于每年的8l日开始至1031日结束。上述人员,除全日制在校学生随学校参保外,其他人员统一以户为单位集中参保。

城镇居民参保缴费后,在当年待遇享受期之前发生异地转移、死亡等情形时,其个人所缴纳的基本医疗保险费予以返还。

(三)统一缴费标准。

根据不同参保人群年龄结构、收入状况等特点,实行分档缴费。其中,属享受居民最低生活保障待遇人员、重度残疾人员、重点优抚对象、享受助学金及助学贷款的非在职在校大学生的(以下简称困难人群),个人缴费部分由政府予以一定补助。具体为:

1全日制在校学生(大学生除外)18岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民,个人缴费标准为每人每年50元;其中,属困难人群的,个人承担25元,剩余部分由各县区政府(含经济技术开发区管委会)补助。大学生缴费标准按《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见(试行)》(教办〔20086号)执行。

2、其他非从业居民,暂定每人每年80元和260元两档缴费标准,由参保人员选择。选择每人每年260 元标准缴费参保的,参保待遇予以提高。

其他非从业居民属困难人群的,选择按80元标准缴费的,个人承担40元;选择按260元标准缴费的,个人承担130元,剩余部分由各县区政府补助。其中,享受居民最低生活保障待遇的“三无”人员,个人缴费统一按260元标准执行,由各县区政府全额补助。

3、有条件的用人单位对职工家属参保的个人缴费部分可以给予适当资助。

个人缴费标准由市人力资源和社会保障部门根据经济发展水平和医疗需求,定期进行相应调整,报市政府批准后执行。

(四)统一医疗待遇。

1城镇居民基本医疗保险不建个人账户,主要支付符合规定的住院、门诊大病(慢性病)和普通门诊统筹、非从业妇女生育补偿、全日制在校学生及18岁以下非在校儿童意外伤害等门诊医疗费用。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理控制医疗保险基金结余,逐步提高参保居民的医疗保险待遇。

2、个人按80元标准缴费的其他非从业居民,在一个医疗结算年度内发生符合规定的医疗费用累计报销所得最高限额为12万元,其他参保人员累计报销所得最高限额为15万元。最高支付限额由市人力资源和社会保障部门根据经济发展状况,报市政府批准后适时调整。

3、城镇居民基本医疗保险住院报销比例为:

(l)按80元标准缴费人员享受下列待遇:

医疗费用段

定点医疗机构级别

一级

二级

三级

起付线

100

300

500

起付线至10000元以下

70%

65%

55%

10000元及以上

72%

67%

65%

(2)按260元标准缴费人员和全日制在校学生、18周岁以下未参加城镇职工医疗保险非在校居民享受下列待遇:

医疗费用段

定点医疗机构级别

一级

二级

三级

起付线

100

300

500

起付线至10000元以下

80%

75%

65%

10000元及以上

82%

77%

75%

(3)连续缴费年限待遇。参保人员按260元标准缴费连续满2年及以上的,住院医疗保险待遇在此报销比例基础上再提高5个百分点。参保人员在连续缴费过程中,缴费发生中断的,连续缴费时间重新计算。城镇居民在法定就业年龄段内按高标准缴费参保的,每满5年,可以折算为1年城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。

在一个医疗结算年度内,参保居民多次住院的,除一级医院每次住院起付线不变外,二级和三级医院的第二次住院起付线减半,第三次住院及以上均为100元。

4、住院保底补偿。

参保人员住院实际报销所得低于保底补偿的,按(住院总费用一起付线)×保底补偿比例计算其补偿金额。对不同额度的单次住院医药费用实行分段保底补偿,各费用段的保底补偿比例如下:

单次住院费用段

5万元以下

510万元

10万元以上

260元标准缴费人员和全日制在校学生、18周岁以下未参加城镇职工医疗保险非在校居民保底补偿比例

40%

45%

50%

80元缴费保底补偿比例

35%

40%

45%







    5、转外就医医疗待遇。

参保人员转外住院所发生的医疗费用,属于居民医疗保险支付范围内的医疗费用,在报销时,个人按下列比例先自付后,再按我市居民医疗保险有关政策核报。

l)参保人员因病情需要转往外地三级以上公立医疗机构就医,须经市三级(或专科)定点医疗机构提出转诊建议,报参保人员所属地居民医疗保险经办机构批准。其在外地住院就医期间所发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自付10%。

2)参保人员个人要求转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用,个人先自付20%(不享受保底补偿待遇)。

3)参保人员未办理转外就医手续,在转入地医保定点医疗机构的住院医疗费用,经审核后视同转外的住院医疗费用,个人先自付30%(不享受保底补偿待遇)。

6、异地安置人员相关待遇。

参保人员在安置地的定点公立医疗机构住院发生的医疗费用,享受我市同等待遇。如需要转院治疗,参照上条规定执行。

7、外地急诊住院医疗待遇。

参保人员在外地因病情需要急诊住院治疗的,所住医院必须是当地医疗保险定点医疗机构。参保人员应在急诊出院后15日内,持就诊门诊病历、急诊证明、出院小结、社区证明等相关材料到所属地居民医疗保险经办机构办理急诊认定手续。经认定批准后,先由个人负担20%,再按我市居民医疗保险有关政策核报(不享受居民医保保底补偿待遇)。

8、意外伤害住院医疗待遇。

1)见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,其属于居民医疗保险支付范围内的医疗费用,按疾病住院有关规定执行。

2)对有证据证明无他方责任的意外伤害导致的住院,其属于居民医疗保险支付范围内的医疗费用,报销时个人先负担20%,再按居民医疗保险政策有关规定核报。

3)对有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的住院医疗费用,居民医疗保险基金原则上不予支付。但医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由居民医疗保险基金先行支付。居民医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

9、提高门诊大病(慢性病)报销比例。门诊大病(慢性病)病种为:(l)高血压(Ⅱ期),(2)心脏病并发心功能不全,(3)脑出血及脑梗塞恢复期,(4)类风湿疾病(含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎),(5)慢性活动性肝炎,(6)慢性阻塞性肺气肿及肺心病,(7)肺结核,(8)癫病,(9)肝豆状核变性,(10)失代偿期肝硬化,(11)饮食控制无效糖尿病,(12)慢性肾炎,(13)帕金森氏病,(14)系统性红斑狼疮,(15)椎间盘突出,(16)慢性盆腔炎及附件炎慢性病,(17)恶性肿瘤放化疗,(18)慢性肾功能不全透析治疗,(19)再生障碍性贫血,(20)白血病,(21)血友病,(22)精神分裂症,(23)器官移植抗排治疗。

上述病种中,(l)一(16)不设起付线,按60%的比例进行报销,全年累计报销限额不超过3000元。患多种慢性病的,每增加1个病种,基金支付限额增加300元,最多不超过4500元。(17)一(23)病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院报销规定执行。

10、提高城镇居民普通门诊统筹待遇。从城镇居民医疗保险统筹基金中提取一定比例,建立普通门诊统筹基金。设立门诊统筹起付线和封顶线,按80元标准缴费的其他非从业居民,凡累计金额在50元(不含50元)以上至200元(含200元)以内的门诊医疗费用,门诊统筹基金支付50%。累计金额在50元以下或累计金额200元以上的门诊费用全部由个人支付。

全日制在校学生、18岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民和按260元标准缴费的其他非从业居民,凡累计金额在50元(不含50元)以上至400元(含400元)以内的门诊医疗费用,门诊统筹基金支付50%。累计金额在50元以下或累计金额400元以上的门诊费用全部由个人支付。

11、建立城镇参保居民生育补助制度。对符合计划生育政策的参保育龄妇女生育费用,顺产的按照800元、剖宫产按照1000元标准予以补助。产后并发症、合并症住院治疗的,按城镇居民基本医疗保险规定执行。

12建立全日制在校学生(不含大学生)、18岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民意外伤害门诊待遇制度。在校学生、18岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民,发生无责任人意外伤害的符合居民医疗保险政策支付范围内的门、急诊医疗费用,不设起付标准,由统筹基金报销60%,报销最高不超过1000元。

13、建立全日制在校学生(含18岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民)抚恤补助制度。学生参保享受待遇期间死亡,凡参保当年未发生医疗费的,由统筹基金给予其直系亲属一次性补助5000元;发生医疗费后报销所得低于5000元,补足至5000元;报销所得已超过5000元的,不再补助。

18岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民参保享受待遇期间死亡,且符合城镇居民参保条件的其他家庭成员均已参保的,抚恤补助按上述规定执行。

上述抚恤补助,参保人员死亡没有直系亲属的,抚恤补助不予支付。

14、实行新生儿落地参保。新生儿应在出生之日起2个月内到户籍所在的街道(社区)参加居民医疗保险。出生和参保时间在1个参保年度内的,参保后从出生之日开始享受相关医疗待遇,至参保所在结算年度截止之日结束。跨年度的需要补足上年度的参保费用后医疗待遇才可从出生之日起享受。

(五)建立统一的医疗保险信息管理系统

各县区医疗保险经办机构对全市范围内的居民医保定点机构实行实时联网结算,实现全市范围内政策一致,待遇一致,监督、管理、服务一致,逐步实现并完善全市医疗保险“一卡通”结算。

(六)建立统一的基金管理制度

医疗保险基金实行统一制度、统一政策、分级运行、分级核算。城镇居民基本医疗保险基金风险调剂金的管理使用按《芜湖市城镇居民基本医疗保险基金风险调剂金使用管理暂行办法》(芜人社办函〔200924号)执行。

各县区居民医疗经办机构应及时编制、上报医疗保险基金报表和统计报表。

四、诊疗项目和服务设施管理

城镇居民医疗保险诊疗项目范围,通过排除基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目来确定。医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目目录外的,按基本医疗保险的规定支付。

对新增医疗收费项目中价格昂贵的新技术、新项目,须经市医疗保险行政管理部门同意后,方可纳入基本医疗保险支付范围。

(一)基金不予支付费用的诊疗项目

1挂号费、院外会诊费、病历工本费、医疗意外保险费、住院期间的生活用品费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请医师、护士等特需医疗服务费。

3、各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术的一切费用,如治疗雀斑、黄褐斑、重睑术、隆胸、去皱、洁牙等。

4、各种减肥、增高、增胖项目。

5各种预防、保健性的诊疗项目

6、各种健康体检。

7、各种医疗咨询、医疗鉴定。

8、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、胶囊肠镜、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

9、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、药枕等康复性器具。

10、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

11、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

12、各类器官或组织移植的器官源或组织源(肾脏、角膜、皮肤等)。

13、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

14近视眼矫形术

15、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗药浴等辅助性诊疗项目。

16、各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目。

17、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

18戒烟、戒毒、打架斗殴、酗酒以及有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用。但医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由居民医疗保险基金先行支付。

19、不属于本省、市物价部门制定收费标准的诊疗项目费用以及超过物价部门规定收费标准的费用。

20、未列入区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备的检查、治疗项目。

21、住院病人自院方开出出院通知后的诊疗费用,挂名住院或不符合住院条件而住院的诊疗费用。

(二)基金不予支付费用的生活服务和服务设施项目

1、就(转)诊交通费、急救车费。

2、空调费、电视费、电话费以及其它与医疗无关的生活服务设施费、损坏公物赔偿费。

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

4、膳食费。

5、文娱活动费以及其它特需生活服务费。

(三)支付部分费用的诊疗项目

单次(项)检查和治疗费用、单次(项)特殊材料费用补偿标准和比例按《关于市区城镇居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》(芜劳社办函〔2008232号)执行。

逐步实行人工器官和体内置放材料的最高限价。最高限价以同类国产产品招标价作为该类产品的最高限价,无国产产品的以进口产品招标价作为该类产品的最高价格。

五、工作职责

城镇居民基本医疗保险市级统筹工作作为实施民生工程的重要内容,纳入对各县区政府年度目标考核内容。各县区政府要按照市政府统一部署和各自的职责分工,密切配合,协同推进,确保工作顺利实施。

(一)政府职责

各县区政府负责组织和领导城镇居民基本医疗保险工作,确保年度城镇居民基本医疗保险各项目标任务的完成。

各县区政府要根据医疗保险事业发展的需要和工作量的增加,进一步加强经办机构能力建设,加大对工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入,建立与服务人群数量挂钩的经费保障机制,由同级财政给予安排和奖励,提高医疗保险经办机构的管理和服务能力。

(二)部门及相关单位职责

人社部门主管城镇居民基本医疗保险工作,负责检查、指导和管理全市城镇居民基本医疗保险工作;财政部门负责城镇居民基本医疗保险各级财政补助资金的筹集工作,加强城镇居民基本医疗保险基金的监督和管理,做好财政资金的预算安排,确保资金足额拨付到位;地税部门负责城镇居民参保费用按时足额征收;审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计;卫生部门负责对医疗机构的监管;教育部门负责组织协调在校学生参保登记和城镇居民基本医疗保险费的代收代缴工作;民政部门、残联负责做好特困人群社会医疗救助的资金补助和衔接工作;宣传部门负责城镇居民基本医疗保险工作的宣传工作;监察部门负责对城镇居民医保工作的检查、监督工作;公安部门负责参保人员的户籍认定、提供相关基础数据、医保诈骗案件侦破等工作;人行负责城镇居民基本医疗保险费入库工作及指导商业很行做好城镇居民基本医疗保险账户具体管理和支付工作;经办银行负责城镇居民基本医疗保险收入归集户、财政专户和支出户管理工作,负责为参保人员提供有关服务。

(三)经办机构职责

市医疗保险经办机构负责全市范围内城镇居民基本医疗保险市级统筹基金统筹、基金稽核监督、业务指导等工作,各县区医疗保险经办机构负责参保登记、管理、支付、稽核监督等工作。

六、城镇大病医疗补充保险

构建多层次的医疗保障体系,提高重大疾病的医疗保障水平。城镇大病医疗补充保险坚持政府主导,采用商业保险公司专业运作。城镇大病医疗补充保险的具体办法另行制定。

七、其他事项

1、原居民医疗保险有关规定与本意见不一致的,以本意见为准,本意见未涉及事宜仍按原规定执行。

2、本意见由市人社局负责解释,自201311日实施。

  

                   2012929

                  芜湖市人民政府办公室


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